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Nutrição enteral no paciente em choque na terapia intensiva: quando começar? 

1. Objetivos da nutrição enteral no paciente da UTI 

  • Evitar desnutrição e catabolismo 
  • Manutenção da imunidade  
  • Otimiza função intestinal
  • Prevenção da translocação bacteriana
  • Secreção de hormônios intestinais de maneira mais fisiológica
  • Menor risco de infecção

2. Contraindicações a nutrição enteral 

  • Instabilidade hemodinâmica grave  
  • Obstrução intestinal/ Íleo paralítico
  • Sangramento do trato gastrointestinal grave 
  • Peritonite
  • Fístulas de alto débito 
  • Ruptura esofágica

3. Choque circulatório X dieta enteral: quando iniciar e como manter?

  • As recomendações atuais apoiam-se no início precoce da nutrição enteral em pacientes na unidade de terapia intensiva, dentro das primeiras 24-48h da admissão na UTI.
  • O estado de choque hemodinâmico é caracterizado pela redistribuição do fluxo com vasoconstrição esplâncnico, a fim de manter a circulação cerebral e coronariana. 

Assim, pacientes recebendo vasopressores representam um grupo especial, em que o benefício da nutrição enteral precoce deve ser balanceado com os riscos, sobretudo no que diz respeito ao risco de isquemia intestinal e translocação bacteriana. 

  • Recomendação: Iniciar nutrição enteral em baixa dose com 48h da admissão em pacientes em choque hemodinâmico controlado, com necessidade de doses baixas-moderadas de vasopressores.

Em pacientes em fase ativa de ressuscitação do choque, instáveis hemodinamicamente, com doses elevadas de noradrenalina (>0.5 mcg/kg/min*) e com sinais de baixa perfusão tecidual como hiperlactatemia, recomenda-se atrasar o início da dieta e maior monitorização dos sinais e sintomas gastrointestinais. 

*Valor instituido no contexto de pacientes com choque séptico. 

Os principais sinais de alarme para isquemia mesentérica são: 

  • Clínicos: resíduo gástrico > 500ml, dor abdominal intensa, pressão intra abdominal >15mmHg, oligúria
  • Laboratoriais: hiperlactatemia, acidose metabólica, leucocitose
  • Radiológicos: pneumatose intestinal, ar em veia porta, distensão de alça intestinal 

4. Especificidades da dieta enteral no paciente crítico 

  • Sugere-se 12-25 kcal/kg nos primeiros 7-10 dias na UTI, atingindo 25-30kcal/kg/dia nos dias subsequentes.

Em pacientes com IMC < 20kg/m2, usa-se o peso ideal e em IMC > 30kg/m2, usa-se o peso ideal + 30%.

  • Administrar nutrição enteral hipercalórica na fase aguda da doença e aumentar para 80-100% da entrega calórica após o 3º dia 
  •  A sugestão diária geral de proteínas mantém-se em 1.2-2.0 g/kg/ dia (baixa evidência e baixo nível de recomendação)
  • Atentar para prescrição de micronutrientes durante a terapia enteral, como minerais, tiamina e vitaminas antioxidantes. 
  • Deve-se monitorar a ocorrência de Síndrome de realimentação, marcada por distúrbios eletrolíticos. O tratamento visa a correção dos distúrbios e a administração intravenosa de tiamina 100-200mg/dia. 

5.  Nutrição Enteral X Parenteral: como decidir?

  • Ainda são necessários mais estudos para definir qual suporte nutricional deve ser preferencial nos pacientes em choque hemodinâmico. O estudo multicentrico randomizado NUTRIREA-2 trial concluiu que a nutrição parenteral precoce foi equivalente à nutrição enteral na fase crítica da doença. 
  • Outros estudos, como o CALORIES trial, demonstraram que a nutrição parenteral ainda apresentou o benefício de menos vômitos, diarreia e complicações intestinais graves, como isquemia mesentérica. 
  • Contudo, nos pacientes em fase aguda do choque séptico com instabilidade grave, ainda não se recomenda o início de nutrição, seja ela enteral ou parenteral total.

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Post elaborado por:

Dr Luciano | MedGuideXP

DR. LUCIANO AZEVEDO

Médico formado pela Universidade Federal da Paraíba, com residência médica em medicina interna e medicina intensiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1999). Doutor em ciências médicas pela Faculdade de Medicina da USP (2004).
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Colaboração acadêmica

Alice Freitas Macedo

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10:01 | 12/07/2024
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