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Tromboembolismo Pulmonar (Parte II) | Prognóstico e Tratamento

Fiz o diagnóstico de TEP. E agora?

SIM

1º passo: Tem instabilidade hemodinâmica ECO TT / TE 

(Avaliar Disfunção de VD)

                                       NÃO                                        

2º passo: Estratificar Prognóstico (PESI)


3º passo: Se PESI ≥3 → ECOTT/Troponina/BNP

PESIPontuação
I -Muito baixo risco≤65
II - Baixo risco66-85
III - Intermediário86-105
IV- Alto Risco106-125
V- Muito Alto Risco>125

Disfunção de VD

1 - AngioTC → Relação VD/VE > 0.9

2 - ECO TT

TEP Maciço

  • Hipotensão (PAS <90mmHg por 15 min) ou DVA
  • FC < 40bpm devido ao TEP com quadro de choque
  • PCR pelo TEP

TEP Submaciço

Sem instabilidade hemodinâmica com um dos 2 critérios: 

  • Disfunção do ventrículo direito (VD) → ECO ou AngioTC
  • Injúria miocárdica (Troponina) ou estresse mural do VD (BNP)

Tratamento (Suporte Respiratório)

  • Ofertar Oxigênio suplementar (Se SatO2 <90%)
  • Se VNI → Utilizar EPAP baixa

Se Ventilação Mecânica for necessária:

  • Evitar hipotensão durante intubação (Piora perfusão sistólica do VD)
  • Utilizar PEEP com cautela (Risco de ↓ RV e consequentemente)
  • Evitar Hipóxia e Hipercapnia (↑ Resistência Vascular Pulmonar)

Tratamento (Hemodinâmico)

  • Se VD > VE/desvio paradoxal do septo/PVC elevada → BH negativo (Diurético/UF)
  • Noradrenalina (Objetivar PAM > 65mmHg) ou > PSAP (Manter perfusão sistólica do VD)
  • Inotrópicos (Preferir Milrinone se HP)→ Se ↓ DC + Disfunção de VD
  • Oxido nítrico inalatório → Se HP Significativa
  • ECMO VA → Casos refratários ou não candidato trombólise

Ponto Importante:

Se Dilatação Ventricular Direita

Não realizar expansão volêmica

Tratamento (Anticoagulação)

  • Iniciar antes do diagnóstico em pacientes com probabilidade alta/intermediária de TEP

Regimes disponíveis:

  • HNF → 80U/kg em bolus (Máximo 10.000U) + 18U/kg/h (Máx 2000U/h) – Ajustar PTTa
  • Enoxaparina → 1mg/kg de 12/12h SC
  • Fondaparinux →7,5mg 1x/dia SC (50 a 100k) e 10mg 1x/dia SC (>100kg)
  • NOACS → Se risco muito baixo ou baixo (PESI < 85)

 HNF preferencial:

  • Instabilidade hemodinâmica
  • Trombólise
  • Disfunção renal (Cl Cr < 30ml/min)
  • Obesidade
  • Enoxaparina / Fondaparinux → Menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina

Tratamento (Reperfusão)

Trombólise

  • Indicação: TEP Maciço sem contraindicações

(Maior benefício nas 1ªs 48h, porém pode ser indicado até 14 dias do evento)

  • Sugestão: rtPA 100mg IV em 2 horas ou rtPA 0,6mg/kg  IV por 15 min (PCR)

Se contraindicação ou resgate à  trombólise:

  • Embolectomia cirúrgica
  • Trombectomia mecânica 
  • Trombólise dirigida por cateter (in situ) – 1mg/h (25mg total rtPA)
  • ECMO-VA

Aguardem a nossa próxima postagem!


Post elaborado por:

Dr Yuri | MedGuideXP

DR. YURI ALBUQUERQUE

Médico formado pela Universidade Gama Filho no Rio de Janeiro, com residências em clínica médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (2015-2017), ano complementar em clínica médica (R3) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2017-2018) e Terapia Intensiva pela Universidade de São Paulo (2018-2020).
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Colaboração acadêmica

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10:01 | 12/07/2024
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