Fiz o diagnóstico de TEP. E agora?

SIM

1º passo: Tem instabilidade hemodinâmica ECO TT / TE 

(Avaliar Disfunção de VD)

                                       NÃO                                        

2º passo: Estratificar Prognóstico (PESI)

3º passo: Se PESI ≥3 → ECOTT/Troponina/BNP

Disfunção de VD

1 - AngioTC → Relação VD/VE > 0.9

2 - ECO TT

TEP Maciço

• Hipotensão (PAS <90mmHg por 15 min) ou DVA
• FC < 40bpm devido ao TEP com quadro de choque
• PCR pelo TEP

TEP Submaciço

Sem instabilidade hemodinâmica com um dos 2 critérios: 

• Disfunção do ventrículo direito (VD) → ECO ou AngioTC
• Injúria miocárdica (Troponina) ou estresse mural do VD (BNP)

Tratamento (Suporte Respiratório)

• Ofertar Oxigênio suplementar (Se SatO₂ <90%)
• Se VNI → Utilizar EPAP baixa

Se Ventilação Mecânica for necessária:

• Evitar hipotensão durante intubação (Piora perfusão sistólica do VD)
• Utilizar PEEP com cautela (Risco de ↓ RV e consequentemente)
• Evitar Hipóxia e Hipercapnia (↑ Resistência Vascular Pulmonar)

Tratamento (Hemodinâmico)

• Se VD > VE/desvio paradoxal do septo/PVC elevada → BH negativo (Diurético/UF)
• Noradrenalina (Objetivar PAM > 65mmHg) ou > PSAP (Manter perfusão sistólica do VD)
• Inotrópicos (Preferir Milrinone se HP)→ Se ↓ DC + Disfunção de VD
• Oxido nítrico inalatório → Se HP Significativa
• ECMO VA → Casos refratários ou não candidato trombólise

Ponto Importante:

Se Dilatação Ventricular Direita

Não realizar expansão volêmica

Tratamento (Anticoagulação)

• Iniciar antes do diagnóstico em pacientes com probabilidade alta/intermediária de TEP

Regimes disponíveis:

• HNF → 80U/kg em bolus (Máximo 10.000U) + 18U/kg/h (Máx 2000U/h) – Ajustar PTTa
• Enoxaparina → 1mg/kg de 12/12h SC
• Fondaparinux →7,5mg 1x/dia SC (50 a 100k) e 10mg 1x/dia SC (>100kg)
• NOACS → Se risco muito baixo ou baixo (PESI < 85)

 HNF preferencial:

• Instabilidade hemodinâmica
• Trombólise
• Disfunção renal (Cl Cr < 30ml/min)
• Obesidade

• Enoxaparina / Fondaparinux → Menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina

Tratamento (Reperfusão)

Trombólise

• Indicação: TEP Maciço sem contraindicações

(Maior benefício nas 1ªs 48h, porém pode ser indicado até 14 dias do evento)

• Sugestão: rtPA 100mg IV em 2 horas ou rtPA 0,6mg/kg  IV por 15 min (PCR)

Se contraindicação ou resgate à  trombólise:

• Embolectomia cirúrgica
• Trombectomia mecânica 
• Trombólise dirigida por cateter (in situ) – 1mg/h (25mg total rtPA)
• ECMO-VA

Aguardem a nossa próxima postagem!